Блок 1. Немного о тебе
1. Сколько тебе лет?
9 лет 10 лет 11 лет 12 лет 13 лет
2. Откуда ты иногда вырываешь волосы?
Можно выбрать несколько вариантов.
С головы Из бровей Из ресниц С других мест на теле Не хочу уточнять Другое Если выбрал(а) «Другое», напиши где:
3. Как давно ты замечаешь, что вырываешь волосы?
Несколько недель назад Несколько месяцев назад Примерно год или два назад Уже несколько лет Не помню Другое Если хочешь, уточни:
4. Как часто это происходило за последние две-три недели?
Почти каждый день Несколько раз в неделю Один-два раза Совсем не вырывал(а) Не знаю Другое Если хочешь, уточни:
5. Что тебе сейчас не нравится в этой привычке?
Можно выбрать несколько вариантов.
Волос стало меньше, и мне это не нравится Мне приходится прятать волосы, брови или ресницы Мне неприятно, когда другие замечают это Иногда из-за этого болит или раздражается кожа Мне трудно остановиться, даже когда я хочу Мне не нравится, когда взрослые напоминают об этом Пока мне это особенно не мешает Не хочу отвечать Что-то другое Если выбрал(а) «Что-то другое», напиши:
Блок 2. Когда это происходит?
6. В какие моменты ты чаще всего вырываешь волосы?
Выбери до трёх ситуаций.
Когда смотрю видео, мультики или телевизор Когда сижу с телефоном или планшетом Когда читаю или делаю уроки Когда сижу на занятиях в школе Когда лежу в кровати Когда смотрюсь в зеркало Когда отдыхаю и мне нечем заняться Когда переживаю или волнуюсь Когда разговариваю с кем-нибудь по телефону Когда еду в машине или транспорте Пока не заметил(а) В другой ситуации Если выбрал(а) «В другой ситуации», напиши:
7. На каком этапе ты обычно замечаешь, что происходит?
Можно выбрать несколько вариантов.
Специально иду к зеркалу, за пинцетом или в уединённое место, чтобы вырывать волосы Замечаю желание вырвать волос ещё до того, как рука начинает двигаться Замечаю, когда пальцы уже касаются волос Замечаю, когда волос уже вырван Замечаю, когда вырвано уже много волос Пока не знаю Что-то другое Если выбрал(а) «Что-то другое», напиши:
8. Бывает ли, что ты заранее чувствуешь желание вырвать какой-то волос?
Никогда Редко Иногда Часто Не знаю Другое Если хочешь, уточни:
9. Что обычно происходит сначала?
Можно выбрать несколько вариантов.
Я начинаю трогать или гладить волосы Накручиваю волосы на палец Чешу или трогаю кожу Ищу пальцами какой-то особенный волос Рассматриваю волосы и выбираю один Сразу вырываю волос Не замечаю, как всё начинается Бывает по-разному Что-то другое Если выбрал(а) «Что-то другое», напиши:
Блок 4. Мысли и чувства
13. Какие мысли иногда появляются, когда ты трогаешь или вырываешь волосы?
Можно выбрать несколько вариантов.
«Вот этот волос мне мешает» «Какой жирный!» «Неправильный волос!» «Ещё один — и всё» «Хочется продолжать» «Хочу остановиться, но трудно» «Сейчас станет приятнее или спокойнее» Я думаю совсем о другом Не знаю Другие мысли Если выбрал(а) «Другие мысли», напиши:
14. Как ты чаще всего чувствуешь себя перед тем, как начинаешь вырывать волосы?
Выбери до трёх вариантов.
Волнуюсь или переживаю Злюсь или раздражаюсь Грущу Мне скучно Устал(а) или хочу спать О чём-то сосредоточенно думаю Я совершенно спокоен/спокойна Я очень рад(а) или возбуждён(а) Каждый раз по-разному Не замечал(а) Что-то другое Если выбрал(а) «Что-то другое», напиши:
15. Что ты чувствуешь во время вырывания?
Можно выбрать несколько вариантов.
Становится спокойнее Становится интереснее, уже не так скучно Мне приятно Меньше чешется или мешает кожа Кажется, что я закончил(а) какое-то дело Кажется, что я не закончил(а) какое-то дело Так увлекаюсь, что забываю обо всём вокруг Ничего особенного не замечаю Не знаю Что-то другое Если выбрал(а) «Что-то другое», напиши:
16. А что ты чувствуешь, когда понимаешь, что вырвал(а) волосы?
Можно выбрать несколько вариантов.
Ничего особенного Я расстраиваюсь Злюсь на себя Мне становится стыдно Мне тревожно Радуюсь, если получилось остановиться Чувства бывают разными Не знаю Что-то другое Если выбрал(а) «Что-то другое», напиши:
Блок 6. А чего хочешь ты сам(а)?
19. Что тебе больше всего хотелось бы изменить?
Можно выбрать несколько вариантов.
Реже вырывать волосы Научиться раньше замечать, когда рука тянется к волосам Научиться останавливать руку, когда захочу Чтобы волосы снова отросли Меньше переживать из-за ТТМ Чтобы взрослые лучше меня понимали Пока я ничего не хочу менять Что-то другое Если выбрал(а) «Что-то другое», напиши:
20. Представь, что с волосами постепенно становится легче. Что хорошего изменилось бы для тебя? Как это отразилось бы на твоей жизни? Например, что ты мог(ла) бы делать, как себя чувствовать или о чём меньше беспокоиться?
21. Как бы ты хотел(а), чтобы родители или близкие помогали тебе?
Можно выбрать несколько вариантов.
Спокойно разговаривали со мной Помогали замечать движение руки, если я сам(а) попрошу Помогали выбирать и пробовать упражнения Не делали замечаний при других Не ругали меня за вырывание Просто поддерживали, когда мне трудно Сейчас не хочу помощи Пока не знаю Что-то другое Если выбрал(а) «Что-то другое», напиши:
22. Есть ли что-нибудь ещё, что ты хотел(а) бы рассказать или спросить?
Ты справился/справилась! 🌷
Спасибо, что поделился/поделилась своими наблюдениями. Теперь у нас есть больше подсказок о том, когда рука тянется к волосам, какие ощущения и чувства могут быть с этим связаны и что ты сам(а) хотел(а) бы изменить.
Блок 7. Как получить ответы
Заполни ответы вместе с родителем или опекуном. Контакты, согласие и отправку анкеты выполняет взрослый. Не указывайте домашний адрес, школу и телефон ребёнка.
Как к тебе обращаться (необязательно)
Имя родителя или опекуна, заполняющего форму
E-mail родителя или опекуна для получения результата и копии ответов
Предпочтительный способ обратной связи
E-mail Telegram WhatsApp IMO MAX
Контакт в мессенджере (необязательно)
Я, родитель или законный представитель ребёнка, даю Александре Мироновой согласие на обработку имени, возраста, контактных данных и ответов ребёнка, включая сведения о здоровье и самочувствии, для рассмотрения анкеты, подготовки и отправки профиля и обратной связи. Я понимаю, что ответы направляются на указанный мной e-mail, ознакомился(лась) с Политикой конфиденциальности и могу отозвать согласие, обратившись через страницу Контакты .